دکتر علیرضا آگاهی
فهرست مطالب این مقاله
- ۱.اصلاح مورد با اقدام اصلاحی چه تفاوتی دارد؟
- ۲.گام اول؛ مسئله را بدون پیش‌داوری تعریف کنید
- ۳.گام دوم؛ وضعیت جاری و پیامدها را بررسی کنید
- ۴.گام سوم؛ مسیر واقعی کار را بازسازی کنید
- ۵.گام چهارم؛ علت‌های احتمالی را به‌صورت فرضیه ثبت کنید
- ۶.برای هر فرضیه، شاهد و بررسی مخالف داشته باشید
- ۷.گام پنجم؛ اقدام را به علت متصل کنید
- ۸.برنامه اقدام اصلاحی چه اجزایی داشته باشد؟
- ۹.تجربه خانه منابع انسانی
ریشهیابی و اقدام اصلاحی در مدل ۳۴۰۰۰ باید کمک کند از رسیدگی موردی به بررسی سازوکار تکرار برسیم. این کار با نام‌گذاری مقصر یا انتخاب سریع یک کارگاه آموزشی تمام نمی‌شود؛ باید روشن شود چه اتفاقی افتاده، چه عواملی در آن نقش داشته‌اند و چه تغییری احتمال تکرار را کاهش می‌دهد.
اصلاح مورد با اقدام اصلاحی چه تفاوتی دارد؟
اصلاح (Correction) به رفع مورد شناسایی‌شده مربوط است. اقدام اصلاحی (Corrective Action) علت مسئله را هدف می‌گیرد تا از تکرار آن پیشگیری کند. برای مثال، تکمیل یک پرونده ناقص میتواند اصلاح همان مورد باشد؛ تغییر مسیری که مرتب پرونده ناقص تولید می‌کند، اقدام متفاوتی است.
این تمایز در راهنمای گروه رویه‌های ممیزی ایزو و مجمع بین‌المللی اعتباربخشی توضیح داده شده است. استفاده از آن در این مقاله، به معنای یکسان‌بودن مدل ۳۴۰۰۰ با ایزو یا الزام همه ابزارهای این راهنما برای مدل نیست.
همچنین هر خطای محدود، لزوماً به پروژه ریشهیابی گسترده نیاز ندارد. عمق بررسی باید با پیامد، تکرار، گستره و عدمقطعیت مسئله متناسب باشد.
گام اول؛ مسئله را بدون پیش‌داوری تعریف کنید
به‌جای «مدیران مسئولیت‌پذیر نیستند» بنویسید چه انتظار مشخصی، در کدام دامنه و چه مواردی برآورده نشده است. عبارت اول از ابتدا علت را تعیین کرده؛ عبارت دوم امکان بررسی را باز می‌گذارد.
- انتظار یا معیار مربوط چیست؟
- چه رخدادی مشاهده شده است؟
- در چه دوره، واحد یا نوع پرونده‌ای؟
- چه تعداد مورد بررسی شده و روش انتخاب آن‌ها چه بوده است؟
- کدام بخش هنوز نامعلوم است؟
اگر مسئله از گزارش ارزیابی استخراج شده، ابتدا تحلیل گزارش بازخورد را انجام دهید. جمله کلی گزارش باید به موضوع قابل بررسی تبدیل شود.
گام دوم؛ وضعیت جاری و پیامدها را بررسی کنید
ممکن است پیش از کامل‌شدن ریشهیابی، رسیدگی به موارد جاری یا کنترل پیامد لازم باشد. نوع این اقدام باید با ماهیت مسئله تناسب داشته باشد؛ اقدام عجولانه‌ای که داده را از بین ببرد یا مشکل تازه‌ای بسازد، بررسی را دشوار می‌کند.
در کنار رسیدگی، شواهد لازم را حفظ کنید: نسخه رویه، زمان رویداد، نقش افراد، مسیر درخواست و اطلاعات موجود. هدف، بازسازی منصفانه آنچه رخ داده است، نه گردآوری گزینشی مدارک علیه یک فرد.
گام سوم؛ مسیر واقعی کار را بازسازی کنید
فرایند روی کاغذ را با آنچه در عمل انجام میشود مقایسه کنید. درخواست از کجا شروع میشود؟ در هر مرحله چه اطلاعات و اختیاری لازم است؟ انتقال بین واحدها چگونه انجام میشود و چه استثناهایی وجود دارد؟
با افرادی صحبت کنید که کار را انجام می‌دهند. ممکن است کاربر برای عبور از یک مانع واقعی، میان‌بری ساخته باشد که در دستورالعمل دیده نمی‌شود. شناخت این شرایط، مسئولیت فردی را حذف نمی‌کند؛ بررسی را از توضیح تک‌علتی فراتر می‌برد.
گام چهارم؛ علت‌های احتمالی را به‌صورت فرضیه ثبت کنید
پرسش‌های پیاپی «چرا» یا روش پنج چرا (Five Whys) می‌توانند به عبور از توضیح سطحی کمک کنند. عدد پنج، قانون توقف نیست. همچنین ممکن است مسئله چند مسیر علّی داشته باشد و پاسخ افراد مختلف، بخش‌های متفاوتی را نشان دهد.
نمودار علت و معلول نیز برای سازمان‌دهی علت‌های احتمالی مفید است؛ اما قرارگرفتن یک عامل در نمودار، آن را به علت اثبات‌شده تبدیل نمی‌کند. دسته‌بندی‌ها را با مسئله انسانی و سازمانی تطبیق دهید و قالب‌های صنعتی را مکانیکی وارد نکنید.
هشدارزنجیره‌ای از پاسخ‌های قابل تصور، جای شواهد را نمی‌گیرد. اگر برای پاسخ «چرا» اطلاعات کافی ندارید، آن را فرضیه بنویسید و مشخص کنید چگونه بررسی خواهد شد.
برای هر فرضیه، شاهد و بررسی مخالف داشته باشید
| فرضیه نمونه | بررسی پیشنهادی | پرسش مخالف |
|---|---|---|
| کاربران نسخه معتبر را پیدا نمی‌کنند. | مشاهده بازیابی راهنما توسط کاربران مرتبط | آیا مسئله در مواردی با دسترسی درست نیز رخ داده است؟ |
| اختیار تأیید مبهم است. | مقایسه قواعد، تجربه کاربران و مسیر پرونده‌ها | آیا با روشن‌بودن اختیار هم تأخیر وجود دارد؟ |
| ظرفیت مرحله‌ای از کار کافی نیست. | بررسی حجم ورودی، زمان و کارهای هم‌زمان | آیا تأخیر فقط در دوره‌های پُربار رخ می‌دهد؟ |
| اطلاعات ورودی ناقص است. | بررسی پرونده‌های کامل و ناقص با دامنه مشخص | آیا ورودی کامل نیز با همان مشکل مواجه میشود؟ |
این جدول آموزشی است و علت واقعی سازمان را تعیین نمی‌کند. از کنترل کیفیت داده کمک بگیرید تا تحلیل بر اطلاعات ناسازگار یا ناقص بنا نشود.
گام پنجم؛ اقدام را به علت متصل کنید
اگر مشکل از نبود اختیار روشن است، آموزش تنها احتمالاً کافی نیست. اگر کاربر روش را می‌داند اما ابزار مناسب ندارد، ارسال دوباره دستورالعمل مانع اصلی را رفع نمی‌کند. اگر خود روش مبهم است، ارزیابی سخت‌گیرانه‌تر کاربران میتواند فقط فشار را بیشتر کند.
برای هر اقدام بنویسید کدام عامل را چگونه تغییر می‌دهد. سپس پیامدهای احتمالی آن را بررسی کنید. افزودن یک تأیید جدید ممکن است کنترل را تقویت کند، اما زمان رسیدگی و بار مدیران را نیز تغییر دهد.
برنامه اقدام اصلاحی چه اجزایی داشته باشد؟
قالب پیشنهادی زیر را با شرایط سازمان تطبیق دهید:
- شرح مسئله، معیار و دامنه؛
- رسیدگی انجام‌شده به مورد جاری و پیامدهای آن؛
- علت‌های بررسی‌شده و میزان اطمینان به نتیجه؛
- اقدام منتخب و منطق ارتباط آن با علت؛
- مسئول، اختیار، منابع و زمان اجرا؛
- معیار پذیرش و روش بررسی اثربخشی؛
- موعد بازبینی و مرجع تصمیم درباره بستن اقدام.
کار را با تصویب برنامه تمام‌شده ندانید. نحوه بررسی نتیجه در سنجش اثربخشی اقدامات اصلاحی آمده است. اگر چند اقدام منابع مشترک می‌خواهند، آن‌ها را با اولویت‌بندی پروژه‌های بهبود هماهنگ کنید.
تجربه خانه منابع انسانی
در نگاه خانه منابع انسانی، پرسش مفید این است: «چه چیزی در شرایط کار باید تغییر کند تا نتیجه متفاوت شود؟» در یک سناریوی فرضی، درخواست‌ها هنگام نبود مدیر تأییدکننده متوقف می‌شوند. تذکر به کارشناس ثبت درخواست، سازوکار توقف را تغییر نمی‌دهد.
اگر بررسی شواهد نشان دهد نبود جانشین دارای اختیار، عامل مؤثر است، اقدام میتواند روشن‌کردن تفویض اختیار و مسیر جایگزین باشد. سپس باید آن را در موارد واقعیِ غیبت آزمود. این مثال، نتیجه یک پروژه واقعی نیست؛ نشان می‌دهد چگونه می‌توان از نشانه به علت قابل اقدام رسید.
پرسش‌های متداول
پاسخ کوتاه به ۵ پرسش درباره «ریشهیابی و اقدام اصلاحی در مدل ۳۴۰۰۰»
۱آیا ریشهیابی یعنی یافتن یک علت واحد؟
الزاماً نه. مسئله میتواند چند عامل مرتبط داشته باشد و بررسی باید امکان این پیچیدگی را حفظ کند.
۲آیا باید دقیقاً پنج بار چرا بپرسیم؟
خیر. تعداد پرسش تابع مسئله است. توقف باید بر پایه کفایت شناخت و شواهد باشد، نه رسیدن به عدد پنج.
۳آیا آموزش، اقدام اصلاحی محسوب میشود؟
میتواند بخشی از اقدام باشد، اگر کمبود مرتبطی در دانش یا مهارت بررسی شده باشد و روش سنجش کاربرد آن نیز مشخص شود.
۴اگر علت قطعی پیدا نشد چه کنیم؟
عدمقطعیت را ثبت کنید، بررسی متناسب یا آزمون محدود طراحی کنید و علت احتمالی را قطعی معرفی نکنید.
۵آیا هر مسئله به اقدام گسترده نیاز دارد؟
خیر. عمق پاسخ باید با اهمیت، احتمال تکرار، گستره و شواهد موجود تناسب داشته باشد.
خلاصهمسئله را دقیق تعریف کنید، مسیر واقعی کار را بشناسید و فرضیه‌های علت را با شواهد بیازمایید. اقدام مناسب باید شرایط مؤثر بر تکرار مسئله را تغییر دهد و از ابتدا آزمون اثربخشی داشته باشد.
مراجع و منابع
- گروه رویه‌های ممیزی ایزو و مجمع بین‌المللی اعتباربخشی؛ راهنمای بررسی و بستن عدم انطباق، ۲۰۱۶.
- انجمن کیفیت آمریکا؛ راهنمای پنج چرا و پنج چگونه.
- مؤسسه بهبود مراقبت سلامت؛ ابزار پنج چرا و توجه به وجود علت‌های متعدد.
ابزارها و مثال‌ها برای کاربرد تحلیلی در منابع انسانی پیشنهاد شده‌اند؛ این منابع، دستورالعمل اختصاصی مدل ۳۴۰۰۰ نیستند.
در اتاق‌های جلسات و راهروهای سازمان‌ها، خیلی زود فهمیدم پیچیده‌ترین معادله مدیریت، ابزارها نیستند؛ خودِ انسان‌ها هستند. من به عنوان مشاور مدیریت منابع انسانی و راهبر «خانه منابع انسانی»، کارم ساختن پل میان دو چیز است: منطق بی‌رحم کسب‌وکار و دنیای واقعی آدم‌ها. در این مجله، تئوری‌های خاک‌گرفته را کنار می‌گذارم و از راه‌حل‌هایی می‌نویسم که در دنیای واقعی کار می‌کنند.
این چالش در سازمان شما هم هست؟
اگر می‌خواهید آنچه خواندید را در سازمان خود به کار بگیرید، درخواست‌تان را بفرستید تا هم‌تیمی‌های خانه منابع انسانی برای هماهنگی با شما تماس بگیرند.
- تشخیص دقیق مسئلهپیش از هر راه‌حلی، ریشه را پیدا می‌کنیم
- طراحی راه‌حل متناسبنه نسخه آماده؛ متناسب با فرهنگ و اندازه سازمان شما
- همراهی تا اجرااز طراحی تا استقرار و سنجش نتیجه
میزگرد حرفه‌ای خانه منابع انسانی
آخرین اقدام اصلاحی ما کدام علت را تغییر داد و از کجا می‌دانیم آن علت در مسئله نقش داشته است؟